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维得利珠单抗疗效和安全性兼顾，中度CD患者早应用、早受益。

克罗恩病（CD）是一种慢性肠道炎症性疾病，可导致全消化道进行性损伤和病变^[1]。在我国乃至全球，CD的发病率呈现不断上升的趋势，过去的30年，其发病率每年增加4%~15%^[2]。而在我国CD患者中，46.4%活动期CD患者属于中度CD^[3]。CD全年龄段患者均可发病，严重影响生活质量，具有一定的致残性^[4]。

CD的治疗药物主要包括5-氨基水杨酸、糖皮质激素、免疫抑制剂，以及生物制剂。

2020欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）克罗恩病治疗指南表明，生物制剂在疾病的早期（确诊之后的前2年内）使用可能更有效果^[5]。此外，对于中度至重度CD成人门诊患者，2021美国胃肠病协会（AGA）临床实践指南建议早期使用生物制剂，联合或不联合免疫调节剂进行治疗^[6]。

维得利珠单抗是目前唯一具有肠道高选择性的生物制剂，可特异性结合整合素α4β7，抑制T淋巴细胞迁移到肠道，从而抑制肠道炎症反应。在临床上，维得利珠单抗如何为CD患者带来更大获益呢？让我们从天津医科大学总医院消化科董文逍主治医师诊治的病例中寻找答案。

作者简介

董文逍

• 天津医科大学总医院消化科主治医师，在读博士

经典病例

患者男性，23岁，主因“间断腹痛6年余，加重11天”入院。

第一次住院（2020年8月31日-9月25日）

现病史

患者于入院前6年余无明显诱因出现腹痛，呈全腹刀割样绞痛，无恶心、呕吐、腹泻、黑便、停止排气排便、头晕、心悸等不适，持续数小时后缓解。后患者每年6~8月间断出现腹痛，性质同前。11天前患者于餐后6小时再次出现腹痛，程度较前加重，性质、位置同前。就诊于天津市某医院，查腹部超声示“左下腹回肠肠管扩张，不除外肠梗阻”。给予“奥美拉唑、依替米星”等药物治疗，腹痛较前稍缓解。现患者为进一步诊治收入我科，患者自本次发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠尚可，大小便如常，体重未见明显下降。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认乙肝、结核等传染病史。7年前因“肛周脓肿”行手术治疗。否认输血及血制品史，否认食物及药物过敏史。

家族史：家族中否认类似患者。祖母有淋巴瘤史。否认其它家族遗传性病史。

个人史：出生于天津，久居于天津。既往吸烟史5年，平均10支/天。否认饮酒史，否认疫水疫区接触史。否认工业毒物，粉尘，放射性物质接触史。无冶游史。

入院查体：体温 36℃，脉搏 70次/分，呼吸 17次/分，血压 125/85mmH，神志清醒，呼吸平稳，营养良好。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无哮鸣音。心前区无隆起，律齐，心音正常，无心包摩擦音，未闻及病理性杂音。腹部平坦、柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音(-)，未闻及血管杂音。

辅助检查

• 实验室检查（表1）

表1 第一次入院相关检查

余指标如血常规、肝肾功能、免疫相关指标、结核抗体、HIV等化验未见异常。

• 肠镜检查：

进镜90cm，到达回盲部。回盲瓣可见环状溃疡围绕，周围粘膜可见肉芽样增生，溃疡表面可见黄白苔，回盲瓣变性狭窄，内镜可通过。进入回肠末端2-5cm，可见粘膜发红糜烂充血（图1）。

图1 第一次入院肠镜图

• 全腹强化CT检查

腹部回盲部及盆腔部回肠局部壁增厚、腔窄，增厚肠壁强化。

• 粘膜活检组织学检查

（回盲瓣）粘膜慢性炎症伴急性炎症反应，隐窝结构不规则，可见隐窝脓肿及隐窝炎，部分腺体轻度非典型增生，间质见多量嗜酸性粒细胞浸润。（回肠末端）粘膜固有层内散在淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润。

入院诊断

克罗恩病、EB病毒感染。

治疗

入院后给予美沙拉嗪颗粒 1g 口服 一天四次（QID）、复方嗜酸杆菌片1g口服 一天三次（TID）、短肽型肠内营养剂125mg口服 一天两次（BID）等对症治疗。

出院后患者规律服用美沙拉嗪1g QID治疗，偶有腹痛，呈全腹针扎样疼痛，伴腹胀，自行服用“曲美布汀、匹维溴铵”等药物后症状可缓解。

第二次入院（2022年3月28日-4月12日）

现病史

患者于入院前1年再次出现反复腹痛，约1-2月发作1次，性质同前，疼痛较剧烈，伴排便次数减少，伴乏力，无发热、腹泻、恶心、呕吐、头晕等不适，服用上述药物治疗，症状未见明显缓解。患者为进一步诊治收入我科。

辅助检查

• 实验室检查（表2）

表2 第二次入院相关检查

• 肠镜检查：

进镜80cm到达回盲部，继续进镜约10cm，可见粘膜片状糜烂，回盲瓣粘膜充血水肿，可见不规则溃疡，边缘不规则隆起，表面发红糜烂（图2）。

图2 第二次入院肠镜图

• 肠镜病理：

（回盲瓣）粘膜慢性炎症，隐窝结构改变，间质散在嗜酸性粒细胞浸润，局部少许嗜中性粒细胞浸润，局灶纤维组织增生。

• 全腹强化CT检查：

回盲部及盆腔部分回肠壁增厚并可见较前增强，结、直肠及部分小肠积液、扩张较前显著，肠间脂肪间隙密度增高，并多发淋巴结，系膜血管影增多，以上考虑“克罗恩病”表现。

CDST评分（表3）

表3 CDST评分结果

治疗方案

患者既往PET-CT检查不考虑淋巴瘤等恶性病变可能，胸CT及T-SPOT未见异常，排除结核可能，目前肠外器官未见明显异常，无明确感染征象，且无生物制剂使用禁忌，于2022年4月11日给予静脉输注维得利珠单抗300mg治疗。

随访

患者规律输注维得利珠单抗。输注过程顺利，无心慌、胸闷、过敏、关节疼痛等不适。14周后随访，肠镜下表现较前好转，粪便钙卫蛋白、C-反应蛋白（CRP）等指标均正常。

• 肠镜检查：

进镜80cm到达回盲部，继续进镜至末端约20cm，所见部分粘膜光滑，血管网清晰。回盲瓣粘膜局部表面发红糜烂可见小片状溃疡（图3）。

图3 维得利珠单抗治疗14周后随访肠镜图

• 肠镜病理：

（回肠，20cm）粘膜内少许淋巴细胞，浆细胞浸润；（回盲瓣）粘膜慢性炎症伴急性炎症反应，隐窝结构改变，未见隐窝炎和隐窝脓肿。

病例总结

本例患者为中度CD，病情反复发作，腹痛症状剧烈，但无肠外器官感染征象。经决策评分工具（V-CDST）评分工具分析，属于维得利珠单抗高应答人群，遂启动维得利珠单抗治疗。

经维得利珠单抗治疗后，患者的临床症状明显缓解。治疗至14周，患者临床症状完全缓解，且肠镜表现较前好转。维得利珠单抗作为肠道选择性的生物制剂，能够抑制T淋巴细胞迁移到肠道，从而抑制肠道炎症反应，安全性良好，是更适合中度CD患者治疗的选择。

专家点评

既往研究表明，中度CD患者尚未进入复杂严重的疾病阶段，处于“黄金治疗机会窗”,尽早有效干预是阻止疾病进展的关键^[7-10]。而在治疗中度CD患者时，阻止免疫细胞进入炎症区域，足以解决肠道炎症活动。维得利珠单抗能够特异性拮抗肠道整合素α4β7，阻断整合素α4β7与其配体MAdCAM-1的结合，从而阻止T淋巴细胞从血液中迁移至肠黏膜，“靶向”减轻肠道局部炎症反应。

一项真实世界队列研究（EVOLVE）结果显示，与有疾病并发症的复杂疾病患者相比，维得利珠单抗治疗中度（非复杂疾病）CD患者的临床应答率更高^[11]。提示与有疾病并发症的复杂疾病患者相比，无并发症的CD患者可从维得利珠单抗治疗受益更多。VICTORY真实世界研究也得出相似得结论：对于中度CD患者，维得利珠单抗治疗后获得更高的缓解率和愈合率^[12]。

此外，V-CDST可作为辅助工具，助力预测疗效，精准识别最大获益患者^[13]，助力临床评价患者是否适合使用维得利珠单抗治疗。中度CD患者V-CDST评分更高，应用维得利珠单抗治疗，黏膜愈合率更高，预后更好^[14]。

在药物安全性方面，来自6项临床研究的2830名患者接受长达5年的治疗数据表明，维得利珠单抗并不增加感染和严重感染风险，安全性良好^[15]。来自真实世界的数据表明，生物制剂排序中一线使用维得利珠单抗，不良结果发生率最低^[16]。

本案例中的患者为中度CD且无肠外表现，使用维得利珠单抗帮助其实现获益，且安全性良好，并未发生任何不良反应。再次验证了维得利珠单抗治疗中度CD的疗效。

目前，维得利珠单抗在国际上的应用已日趋成熟，国内相关用药经验也在不断增加。未来，肠道选择性生物制剂将在临床上得到更广泛的应用，为中度CD患者带来更多获益。

专家简介

王英德 教授

• 教授、主任医师、博士研究生导师

• 大连医科大学附属第一医院消化内科主任

• 中华医学会消化病分会炎症性肠病学组委员

• 中华医学会消化病学会分会整合协作组委员

• 中华炎症性肠病多学科联合诊治联盟共同主席

• 中国医促会消化病分会委员

• 北京医学奖励基金会IBD专业委员会常委

• 辽宁省医学会消化病学分会副主任委员

• 辽宁省医学会消化病学分会IBD学组副组长

• 辽宁省医师协会内科学分会常委

• 大连市医学会消化分会前任主任委员

参考文献：

1.Torres J，et al. Crohn’s disease. Lancet.2017,389:1741-1755.

2.NgSC，et al. Lancet.2017,390(10114):2769-2778.

3.Li Y,et al.BMC gastroenterology,2019,19(1):1-14.

4.Keyashian K，et al.Inflamm Bowel Dis.2019,25:1983-1989.

5.Torres J, et al. J Crohns Colitis. 2020,14(1):4-22.

6.Feuerstein JD, et al.Gastroenterology.2021,160(7):2496-2508.

7.Panaccione R, et al. Inflamm Bowel Dis. 2013,19:1645-53.

8.Danese S, et al. Gut. 2017,66:2179-87.

9.Colombel JF, et al. Gastroenterology. 2017,152:351-61.

10.Corey A Siegel, et al, Gut. 2018,67(2):244-254.

11.Yarur A, et al. J Crohns Colitis. 2020,14 (Suppl1):S360-S361.

12.Dulai et al. Am J Gastroenterol. 2017,111:1147–55.

13.Gastroenterology Vol. 162, No. 3S, S8

14.Dulai PS, et al. Gastroenterology. 2018,155:687-95.e10.

15.Colombel JF, et al.Gut. 2017,66(5):839-851.

16.Aliment Pharmacol Ther. 2020,51(5):553-564.

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